تازه های درمان و پیشگیری سنگ کلیه

به طور کلي ميزان بروز سنگ کليه در جهان، خصوصا در زنان و با بالا رفتن سن، رو به افزايش است. سنگ‌هاي کليوي با بيماري مزمن کليه مرتبط هستند. پيشگيري از عود سنگ تا حد زيادي بستگي به نوع سنگ اوليه (به عنوان مثال سنگ‌هاي اگزالات کلسيم، فسفات کلسيم، سيستين، استروويت [فسفات آمونيوم منيزيم] يا اسيد اوريک) دارد. با وجود اين، حتي زماني که بررسي خود سنگ مقدور نباشد، pH ادرار و بررسي ادرار ۲۴ ساعته، اطلاعاتي را درباره عوامل دخيل در تشکيل سنگ فراهم مي‌کنند که براي پيشگيري از عود سنگ مفيدند. داروهايي مانند مهارکننده‌هاي پروتئاز، آنتي‌بيوتيک‌ها و بعضي از ديورتيک‌ها، احتمال ايجاد بعضي از انواع سنگ کليه را افزايش مي‌دهند؛ بنابراين بيماران بايد از خطرات احتمالي مصرف اين داروها مطلع شوند. تعديل غذاها، داروها و مکمل‌هاي مصرفي مي‌تواند سبب پيشگيري از تشکيل سنگ کليه شود. چاقي احتمال ايجاد سنگ کليه را افزايش مي‌دهد؛ با وجود اين، کاهش وزن اگر با مصرف رژيم غذايي حاوي مقادير بالاي پروتئين حيواني، سوء مصرف ملين‌ها، از دست رفتن سريع بافت بدون چربي يا دريافت ناکافي مايعات همراه باشد، سبب پيشگيري از ايجاد سنگ کليه نمي‌شود. براي پيشگيري از ايجاد سنگ‌هاي اگزالات کلسيم، سيستين و اسيد اوريک، قليايي نمودن ادرار بايد با مصرف رژيم غذايي غني از ميوه‌جات و سبزيجات، مصرف مکمل‌ سيترات يا سيترات تجويز‌شده توسط پزشک، يا نوشيدن آب معدني قليايي، صورت گيرد. براي جلوگيري از تشکيل سنگ‌هاي فسفات کلسيم و استروويت، ادرار بايد اسيدي شود؛ آب زغال‌اخته يا بتائين مي‌توانند pH ادرار را کاهش دهند. امروزه در درمان حاد سنگ کليه در کنار مايع‌درماني و داروهاي کنترل‌کننده درد، به طور روزافزوني از داروهاي ضد اسپاسم، اورتروسکوپي و آزمايش‌هاي متابوليک استفاده مي‌شود.

ميزان شيوع نفروليتياز (سنگ کليه) در زنان و با بالارفتن سن، در حال افزايش است. احتمال ابتلا به سنگ کليه در آمريکا ۱۵-۱۰ برآورد مي‌شود و اين ميزان رو به افزايش است. جدول ۱ فراواني انواع مختلف سنگ‌هاي کليه را در کودکان و بزرگسالان نشان مي‌دهد. عوامل خطر دخيل در ايجاد سنگ کليه عبارتند از: چاقي، مقاومت به انسولين، بيماري‌هاي گوارشي، زندگي در آب و هواي گرم، برخي داروها و بعضي الگوهاي خاص رژيم غذايي.

 

تشخيص و درمان حاد

تظاهرات باليني

زماني که سنگ کليه در مجراي ادرار حرکت کند، تظاهر مشخصه‌ي کرامپ و درد متناوب شکم و پهلو ايجاد مي‌شود. درد اغلب با هماچوري، تهوع يا استفراغ و بي‌حالي همراه است. ممکن است تب ‌و لرز نيز ايجاد شود. با وجود اين، سنگ کليه درون لگنچه ممکن است بدون علامت باقي بماند. تشخيص‌هاي افتراقي عبارتند از: عفونت ادراري، عفونت شکمي، بدخيمي‌ها، و التهاب يا اسپاسم عضلاني- اسکلتي (جدول ۲).

 

ارزيابي‌هاي تشخيصي

اولين ارزيابي در بيمار مشکوک به سنگ کليه (شکل ۱) آزمايش ادرار از نظر وجود خون است. کشت ادرار در صورت تب يا وجود گلبول سفيد در ادرار ضروري است. گاهي اوقات تشخيص از طريق مشاهده سنگ در راديوگرافي ساده شکم صورت مي‌گيرد. سنگ‌هاي اسيد اوريکي و سنگ‌هاي مرتبط با مصرف مهارکننده‌هاي پروتئاز در راديوگرافي قابل رويت نيستند. سونوگرافي يا CT اسپيرال مي‌توانند تمامي انواع سنگ کليه را شناسايي ‌کنند و در صورتي که تشخيص مورد ترديد باشد، انجام آن‌ها ضروري است.

در صورتي که بيشتر از يک سنگ وجود داشته باشد، بيمار به تب مبتلا شود، عملکرد کليه دچار اختلال باشد، دفع سنگ به طول بينجامد، تشخيص هيدرونفروز بر اساس تصويربرداري گذاشته شود، بيمار باردار باشد يا قطر سنگ در سونوگرافي يا CT اسپيرال بزرگ‌تر از ۵ ميلي‌متر باشد، ارجاع به اورولوژيست ضرورت دارد. سنگ‌هاي کوچک‌تر در ۹۰ موارد به‌ طور خود‌به‌خود دفع مي‌شوند. اورولوژيست‌ها براي خارج کردن سنگ و ارزيابي تغييرات ايجادشده در پوشش اپي‌تليوم ادراري از اورتروسکوپي استفاده مي‌کنند. رسوبات ميان‌بافتي حاوي اگزالات کلسيم موسوم به پلاک‌هاي راندال (Randall) در اورتروسکوپي به صورت رسوبات سفيدرنگ مشاهده مي‌شوند.

 

درمان

مايع‌درماني خوراکي و کنترل درد، بخشي از درمان حاد براي تمامي انواع سنگ‌ها هستند (جدول ۳ و شکل ۱). براي سنگ‌هاي داراي قطر کمتر از ۱۰ ميلي‌متر، داروهاي ضد اسپاسم‌ مانند مسدودکننده‌هاي کانال کلسيم و آلفابلوکرها سبب شل شدن عضله صاف حالب‌ها مي‌شوند و ثابت شده که دفع سنگ را به مدت ۷-۵ روز تسريع مي‌کنند. تجويز همزمان کورتيکواستروييدهاي خوراکي سبب بهتر شدن پيامد نمي‌شود يا اثر اندکي دارد. بيماراني که قادر به مصرف مايعات يا داروهاي خوراکي نباشند يا افت فشارخون و ساير علايم اوليه ناپايداري هموديناميک را نشان دهند بايد به صورت وريدي درمان شوند. در صورتي که شواهدي از عفونت (مانند تب و پيوري) وجود داشته باشد، آنتي‌بيوتيک‌هاي تجربي که باسيل‌هاي گرم منفي (مانند گونه‌هاي انتروباکترياسه) و کوکسي‌هاي گرم مثبت (مانند استافيلوکوک و انتروکوک) را مطابق با الگو‌هاي مقاومت محلي پوشش مي‌دهند، بايد در درمان اوليه بيماران گنجانده شوند. اگر شواهد راديولوژيک دال بر انسداد ادراري (هيدرونفروز) مشاهده گردد، بيمار بايد سريعا به اورولوژيست ارجاع شود.

 

ارزيابي بيشتر

ارزيابي‌هاي بيشتر به منظور تعيين عوامل خطر قابل اصلاح و انجام درمان و پيشگيري اختصاصي انجام مي‌شود. در سوابق پزشکي بايد بيماري‌هاي همراه با افزايش احتمال ايجاد سنگ کليه مشخص شوند (به طور مثال بيماري التهابي روده، جراحي روده، نقرس، ديابت، چاقي يا تغييرات اخير وزن، سندرم‌هاي متابوليک، بيماري‌هاي همراه با هيپرپاراتيروييدي، عفونت‌هاي ادراري مکرر و بيماري مزمن کليه). سوابق پزشکي خانوادگي بيمار نيز بايد پرسيده شود.

در شرح حال دارويي به اين موارد توجه مي‌شود: ارتباط زماني داروهاي مصرفي توسط بيمار، داروهايي که اخيرا قطع شده‌اند، استفاده از داروها براي کاربردهاي تاييدنشده، مصرف داروهاي گياهي و مکمل‌ها، و غربالگري از نظر داروهاي غيرمجاز. داروها از طريق مکانيسم‌هاي مختلفي شامل ايجاد کريستال‌هاي ادراري و تغيير خصوصيات ادرار (مانند تغيير pH يا کاهش حجم ادرار) در تشکيل سنگ‌هاي ادراري موثرند (جدول ۴). به عنوان مثال مهارکننده‌هاي کربنيک انهيدراز از طريق ايجاد اسيدوز سيستميک خفيف و متناقضا افزايش pH ادرار، افزايش دفع ادراري کلسيم و کاهش سيترات ادرار، در تشکيل سنگ‌هاي فسفات کلسيم دخيل هستند. بعضي از آنتي‌بيوتيک‌ها از طريق کاهش باکتري‌هاي روده‌اي تجزيه‌کننده اگزالات، سبب افزايش اگزالات ادرار مي‌شوند.

درمان و پيشگيري تا حد زيادي بستگي به نوع سنگ دارد. با وجود اين، در اغلب موارد حتي با وجود جمع‌آوري کامل ادرار، سنگ‌ها قابل دستيابي نيستند. با توجه به افزايش شيوع و بروز سنگ کليه و بيماري مزمن کليه، ارزيابي‌هاي بيشتر بعد از اولين حمله سنگ کليه، در تمامي بيماران سودمند خواهد بود. عوامل خطر ايجاد سنگ کليه حتي پس از دفع سنگ، از طريق ارزيابي ادرار و خون قابل دستيابي هستند.

يک عامل مهم در توليد سنگ کليه pH ادرار است. سنگ‌هاي اسيد اوريک، سيستين و اگزالات کلسيم در ادرار اسيدي تشکيل مي‌شوند، در صورتي که سنگ‌هاي استروويت و فسفات کلسيم در ادرار قليايي شکل مي‌گيرند. ادرار ۲۴ ساعته از نظر وجود عوامل تشکيل‌دهنده سنگ‌ها شامل کلسيم، فسفر، منيزيم، اسيد اوريک و اگزالات و همچنين عوامل محافظت‌کننده در برابر ايجاد سنگ شامل سيترات و فيتات مورد بررسي قرار مي‌گيرد. ميزان دفع ادراري کلسيم عامل خطر مهم ديگري در تشکيل سنگ است. با افزايش بار اسيدي رژيم غذايي، افزايش دريافت نمک و کاهش يا افزايش سطح ويتامين D در بدن، ميزان دفع ادراري کلسيم بالا مي‌رود. افزايش سطح سرمي کلسيم مي‌تواند مطرح‌کننده هيپرپاراتيروييدي اوليه به عنوان علت تشکيل سنگ کليه باشد.

سنگ کليه يک عامل خطر براي ايجاد بيماري مزمن کليه و پيشرفت آن به سمت بيماري مرحله پاياني کليه (ESRD) است. در افرادي که سنگ کليه دارند، احتمال وجود عوامل خطر مرسوم (مانند نژاد سياه، بيماري کليوي قبلي، ديابت، پروتئينوري و آلبومينوري) و غيرمرسوم (مانند نفريت بينابيني، پيلونفريت مزمن و جنس مونث) براي ايجاد بيماري مزمن کليه، بيشتر است. در صورتي که مقدار تصفيه گلومرولي برابر يا کمتر از ۶۰ ميلي‌ليتر در دقيقه به ازاي ۷۳/۱ مترمربع سطح بدن باشد (مرحله ۳ بيماري مزمن کليه) يا ماکروآلبومينوري وجود داشته باشد، به توصيه انجمن نفرولوژي آمريکا، بيمار بايد به نفرولوژيست ارجاع گردد.

 

ملاحظات خاص

کودکان

در کودکان به دليل افزايش ديابت، چاقي و پرفشاري خون، شيوع سنگ کليه رو به افزايش است. با توجه به اين که افزايش سن يک عامل خطر در ايجاد سنگ محسوب مي‌شود، بنابراين احتمال ايجاد سنگ در نوجوانان نسبت به کودکان کم‌سن‌تر بيشتر است. عوامل زمينه‌اي ايجادکننده سنگ و درمان‌هاي مرتبط با آن‌ها در کودکان و بزرگسالان تفاوت دارد. احتمال وجود بيماري‌هاي متابوليک و نقايص آناتوميک، دفع بيشتر کلسيم در ادرار، کاهش دفع سيترات و اگزالات در ادرار و همچنين افزايش اشباع اگزالات کلسيم در ادرار، در کودکان مبتلا به سنگ کليه در مقايسه با کودکاني که سابقه سنگ نداشته‌اند، بالاتر است. در کودکان مبتلا به سيستينوري و ساير انواع ارثي سنگ‌هاي کليه، احتمال افت عملکرد کليه در مقايسه با افراد شاهد همسن آن‌ها، بيشتر است؛ با اين حال پيشرفت به سمت بيماري مرحله پاياني کليه شايع نيست.

 

زنان باردار

احتمال تشکيل سنگ کليه از جنس فسفات کلسيم در زنان باردار در مقايسه با زنان غيرباردار همسن آن‌ها دو برابر بيشتر است. همچنين در زمان باردار سنگ‌هاي فسفات کلسيم ۳-۲ برابر بيش از سنگ‌هاي اگزالات ديده مي‌شوند. ميزان بروز سنگ کليه در سه‌ماهه دوم و سوم بارداري افزايش مي‌يابد. در دوران بارداري، دفع ادراري کلسيم زياد مي‌شود؛ همچنين pH ادرار در طي سه‌ماهه دوم و سوم افزايش مي‌يابد (ادرار قليايي مي‌شود) که در نتيجه شانس ايجاد سنگ‌هاي فسفات کلسيم در زنان باردار بالا مي‌رود. در زنان باردار سونوگرافي روش تصويربرداري انتخابي براي بررسي وجود سنگ کليه است. وجود سنگ کليه در دوران بارداري احتمال ايجاد عفونت ادراري را بالا مي‌برد. همچنين وجود کوليک کليوي شانس زايمان زودرس را در مقايسه با زناني که سنگ کليه ندارند، تا ۲ برابر افزايش مي‌دهد.

 

پيشگيري

تعديل رژيم غذايي و مصرف مکمل‌هاي تغذيه‌اي و داروها اقداماتي هستند که بسته به نوع سنگ کليه و خصوصيات ادراري بيمار، براي پيشگيري از توليد سنگ کليه توصيه مي‌شوند (جدول ۵). برخي جنبه‌هاي کلي براي پيشگيري از سنگ کليه در ادامه مطرح مي‌شوند.

 

 

آيا عفونت باکتريايي موجب عود سنگ مي‌شود؟

باکتري‌ها در سنگ کليه هم مي‌توانند نقش بيماري‌زايي داشته باشند و هم نقش محافظت‌کننده. سنگ‌هاي استروويت با عفونت‌هاي ادراري مکرر همراهي دارند زيرا باکتري‌هاي تجزيه‌کننده اوره‌آز سبب افزايش pH ادرار مي‌شوند و همچنين بدن توانايي دفع باکتري‌هايي را که درون سنگ‌ها جاگرفته‌اند، ندارد.

اگزالوباکتر فورميژنز (Oxalobacter Formigenes) يک باکتري بي‌هوازي است که در روده کلونيزه مي‌شود و اگزالات را به فرمات و دي‌اکسيدکربن تبديل مي‌کند. عدم کلونيزاسيون اگزالوباکتر فورميژنز، فرد را مستعد ابتلا به سنگ‌هاي اگزالات مي‌نمايد. مطالعات اوليه درباره مصرف خوراکي اگزالوباکتر فورميژنز در افراد سالم و بيماران مبتلا به هيپراگزالوري اوليه، تا ۹۰ کاهش سطح ادراري اگزالات را نشان داده است. مطالعات بزرگ‌‌تري در اين زمينه در دست انجام است.

 

آيا چاقي يک عامل خطر و کاهش وزن يک عامل محافظت‌کننده در برابر سنگ کليه است؟

چاقي بيشتر از عوامل تغذيه‌اي در ايجاد سنگ نقش دارد. تغييرات در ترکيب بدن، فرد را در معرض چالش‌هاي بيوفيزيکي همراه با اختلال در تنظيم دما و مايعات بدن قرار مي‌دهد. از آن‌جا که چربي بدن هيدروفوب است، با افزايش چاقي مقدار کلي آب بدن کاهش مي‌يابد که مي‌تواند سبب بروز کم‌آبي (dehydration) شود. به علاوه، کاهش نسبت سطح به حجم بدن سبب اختلال در تبادل گرما و ميزان متابوليسم بدن مي‌شود. چاقي يک حالت التهابي در بدن به وجود مي‌آورد که سبب برهم خوردن تعادل الکتروليت‌ها و تغيير ترکيب ادرار مي‌گردد. افراد چاق مبتلا به سنگ کليه مستعد هيپراوريسمي، نقرس، هيپوسيتراتوري، هيپراوريکوزوري و ايجاد سنگ‌هاي اسيد اوريک هستند. يک مطالعه گذشته‌نگر اخير نشان داده که بيماران مبتلا به ديابت و سنگ کليه، اگزالات بيشتري دفع مي‌کنند و pH ادراري پايين‌تري دارند، که تا حدودي سبب دفع بيشتر سولفات و دفع کمتر اسيد به صورت يون‌هاي آمونيوم در ادرار مي‌شود. بيماران کليوي که چاق هستند يا ديابت دارند، استعداد ژنتيکي کمتري براي ابتلا به سنگ کليه دارند؛ در عين حال اين افراد به تعديل عوامل محيطي مانند اصلاح رژيم غذايي و افزايش دريافت مايعات پاسخ بهتري مي‌دهند.

کاهش وزن بسته به اين که چگونه ايجاد شود، مي‌تواند درمان سنگ کليه را تقويت کند و يا سبب بروز مشکلاتي شود. کاهش وزن اگر از طريق رژيم غذايي حاوي پروتئين حيواني فراوان، سوء مصرف ملين‌ها، از دست رفتن سريع بافت‌هاي بدون چربي، يا کم‌آبي حاصل شود، براي روند پيشگيري از سنگ کليه زيان‌آور است. رژيم‌هاي غذايي حاوي اسيد فراوان مانند رژيم غذايي اتکينز (Atkins)، احتمال ايجاد سنگ اسيد اوريک را افزايش مي‌دهند. بنابراين، انتخاب رژيم غذايي مناسب بايد بر اساس نوع سنگ صورت گيرد.

 

آيا ميزان فروکتوز دريافتي بيماران بايد کاهش يابد؟

افزايش فروکتوز رژيم غذايي با افزايش ۳۸ درصدي احتمال ابتلا به سنگ کليه همراه بوده است. افزايش دريافت فروکتوز در افراد داراي کمبود منيزيم سبب افزايش دفع ادراري کلسيم مي‌شود. همچنين فروکتوز تنها کربوهيدرات خوراکي است که سبب افزايش سطح اسيد اوريک مي‌شود. علاوه بر اين، آب پرتقال‌ و نوشابه‌هاي شيرين‌شده با شکر، با بيماري نقرس ارتباط نشان داده‌اند.

 

چگونه مي‌توان ادرار را قليايي کرد (در موارد pH کاهش‌يافته ادرار)؟

براي پيشگيري از توليد سنگ‌هاي اگزالات کلسيم، سيستين و اسيد اوريک بايد ادرار قليايي شود. در رژيم غذايي غربي که مشخصا غني از غذاهاي اسيدي‌کننده مثل غلات، لبنيات، حبوبات و گوشت است، براي قليايي کردن ادرار بايد رژيم غذايي غني از ميوه‌جات و سبزيجات به همراه مکمل‌هاي سيترات يا سيترات تجويزشده توسط پزشک يا آب معدني قليايي، مصرف شود.

 

چگونه مي‌توان ادرار را اسيدي کرد (در موارد pH افزايش‌يافته ادرار)؟

براي پيشگيري از توليد سنگ‌هاي فسفات کلسيم و استروويت بايد ادرار اسيدي شود. آب زغال‌‌اخته و بتائين مي‌توانند بدون ايجاد عوارض ناشي از غذاهاي توليدکننده اسيد فراوان، سبب کاهش pH ادرار شوند. کلريد سديم هم مي‌تواند pH ادرار را کاهش دهد، اما در عوض سبب افزايش فشار خون، ترشح انسولين و دفع ادراري کلسيم مي‌شود.

 

آيا درمان‌هاي طب نامتعارف مفيدند؟

طب سوزني و کايروپراکتيک در بيماران مبتلا به گيرافتادگي عصب سبب تسريع در دفع سنگ مي‌شوند. گياهان دارويي از ديرباز در درمان حاد سنگ کليه به کار ‌رفته‌اند، اما در حال حاضر ابهامات بسياري در مورد استفاده از آن‌ها وجود دارد (به عنوان مثال کيفيت، بي‌خطري، تداخل با ساير داروها و ترکيبات بي‌هوشي [در صورت نياز به عمل]، فقدان اثربخشي روي انواع مختلف سنگ‌ها). با وجود اين، مواد مغذي گياهي موجود در چاي سبز، زردچوبه و توت‌ها مي‌توانند خطر ابتلا به عفونت را کاهش ‌دهند؛ مصرف جعفري ديورز را زياد مي‌کند؛ و گياه دارويي آگروپيرون رپنز (Agropyron repens)‌ به پاکسازي دستگاه ادراري کمک مي‌نمايد.

 

 

 

 

 

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۵۲۸، دکتر نرگس دلیلی